医疗保险相关政策

医疗保险相关政策

1.什么是基本医疗保险统筹基金?

基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户。基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费中减去划入个人帐户后的剩余部分和部分财政拨款构成，主要用于支付参保人员住院治疗费用、急诊费用和大额疾病门诊费用。统筹基金支付三个目录内，住院起付线以上，高支付标准以下的费用。

2.什么是基本医疗保险个人帐户?

基本医疗保险个人帐户是医保中心为每一名参保人员建立的一个医疗专用帐户，即我们每个人手里均有一张的医疗保险IC卡，卡内的资金由个人支配，用于支付本人门诊费用、药店购药费用、住院医疗费中应由个人负担的费用。个人IC卡中的资金来源于两部分：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户;二是所在单位缴纳的基本医疗保险费中按本人缴费工资基数(退休费或养老金)的一定比例划入。

3.什么是“起付线”

起付标准的概念是指职工住院医疗费用达到一定额度(三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元)时，开始由统筹基金支付费用的起点标准，而在起付标准内的费用是由个人账户和现金支付的。(市医保患者享受公务员医疗补助的起付线降低40%)。

4.什么是“封顶线”

高支付限额也称“封顶线”，是指在一个自然年度内统筹基金累计可以支付给一名参保人员医疗费用的高额度。省医保8万，市医保8万，市居民医保6万。

5.什么是“大病医疗保险”?

是指参保职工发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度高支付限额的保险(省医保30万、市医保职工32万、市医保居民14万)。

6.“三个目录”指的是什么?

我们通常所说的“三个目录”，是指《山西省基本医疗保险药品目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》及《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》。凡属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，不管是个人帐户支付，还是由统筹基金支付，都必须符合“三个目录”的规定。

7.住院治疗哪些药品费用可以由基本医疗保险基金支付?

《山西省基本医疗保险药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。使用“甲类目录”药品发生的费用，个人需负担一定的挂钩比例;“乙类目录”是指临床治疗需要、基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物。使用“乙类目录”发生的费用，先由参保人员自付10%—20%，再按医保的规定负担一定的挂钩比例;超出《山西省基本医疗保险药品目录》的药品均为丙类药品，丙类药品全部由个人自付。

8.住院治疗哪些诊疗项目费用要由个人部分自付?

基本医疗保险部分支付的诊疗项目，如CT、MRI、ECT、彩色多普勒、血液透析、血管支架、高压氧、直线加速器等等，这些诊疗费用，省医保患者个人先自付10%-20%、市医保职工个人先自付10%-20%、市医保居民个人先自付15%-20%，然后按基本医疗保险的规定个人负担一定的挂钩比例后统筹基金支付。

9.基本医疗保险不予支付的医疗费用

(1)在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外。在非定点零售药店购药的。

(2)因交通事故、医疗事故或者因其他违法行为造成伤害的。

(3)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的。

(4)因自杀、自残、.酗酒等原因进行治疗的。

(5)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。

(6)院外会诊费、点名手术费、各种美容、健美项目、PET、电子束CT、 一次性医用材料、各类器官或组织移植的器官源或组织源等等。

(7)职工因公出差、长期居外人员、易地安置人员就医。

长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员.可在地就近选择一所县级及其以上的医疗机构做为本人的定点医疗机构，并由所在单位报省医保中心备案。参保人员对选定的定点医疗机构，可在一年后提出更改要求，由所在单位到省医保中心办理变更手续。

职工因公出差期间住院的医疗费用，凭单位证明和医疗保险证卡、诊疗凭证到省医保中心审核报销。

长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员.在当地个人的定点医疗机构住院的医疗费用，凭本人的医疗保险证卡和诊疗凭证到省医保中心审核报销。

10.省、市、铁路医保患者出院带药及床位费有关规定对照

(1)省医保、铁路医保有关规定①出院带药一般性疾病不得超过7天量，慢性疾病不得超过15天量，中草药不得超过7剂量。

②床位费：一般人员(绿皮本)每天20元。

医疗照顾人员(红皮本)每天30元。

(2)市医保有关规定①市医保患者出院急性病不超过3日量，慢性病不超过5日量，中草药不超过3日剂量。

②床位费：一般人员：职工(绿皮本)每天10元。

居民(桔色本)每天10元。

一般离休干部(红皮本) 每天30元。

副厅以上离休干部(红皮本)每天60元。

11.什么是基本医疗保险门诊慢性病补助?

门诊慢性大病补助是指对部分患有慢性大病、需要长期进行门诊治疗、发生的医疗费用数额较大、个人负担较重的参保人员，有基本医疗保险统筹基金按病种限额对其门诊医疗费用给予适当补助的制度。省医保十四种，分别是：恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、活动性结核病、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗死(塞)、慢性中(重)度病毒性肝炎、高血压III级高危及极高危、糖尿病合并并发症、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症。认定时间为每季度后两个月的21日至25日。

市医保职工、居民三十种，分别是：风湿性心脏病、癫痫病、帕金森氏症、肾功能不全、肝硬化、慢性中(重)度症病毒性肝炎、慢性再生障碍性贫血、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、股骨头坏死、活动性结核、血友病、慢性白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤晚期术后化疗、高血压Ⅲ级，极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能损伤、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、糖尿病合并视网膜病变。认定时间为每年5月、11月。

12.新社保卡的功能有哪些?

(1)医保结算：参保人在定点医疗机构和定点药店就医购药需要使用医保个人账户基金，住院需要使用统筹基金或医保门诊单病种统筹基金时，可凭社会保障卡实时结算相关费用;社保卡中个人账户仅能用于医保消费，不能另作他用，也不能在POS机上消费。

(2)信息查询：社会保障卡记录了持卡人的基础信息和相关业务信息，持卡人可以通过服务网点、网站、12333咨询电话查询个人的基本信息和养老、医疗、失业、工伤、生育等缴费情况及待遇享受情况。

(3)银行金融功能：社会保障卡具有银联功能，可作为银行卡使用，可以存取钱、刷卡购物;可用于为参保人缴纳各项社会保险费用，领取退休金、失业保险金、工伤保险金等各项社会保险待遇(卡的金融功能则需个人到银行网点激活，或拨打银行客服电话启用。合作银行名称以及客户服务电话，卡上都有。持卡人首次使用金融功能时一定要到工商银行修改密码，金融原始密码为：123456。 (4)扩展应用功能：我省社会保障卡为大容量芯片卡，预留了扩展空间，可以搭载社会管理事务应用，并逐步扩展到与人民群众密切相关的其他社会事务领域，逐步实现公交、水电煤气缴费以及各项福利、补贴发放等功能。目前，扩展功能还没有实现。

13.社保卡丢失如何补办?

持卡人持有效身份证件到社会保障卡综合服务窗口办理换卡手续，受理之日起30个工作日后持本人有效身份证件到联合发卡银行社会保障卡业务窗口领卡。省社会保障卡综合服务窗口在省城府东街95号省人力资源和社会保障厅,太原市服务窗口在市社会保障大厦(原五一商厦)。值得注意的是，参保人尚未领取到社会保障卡或社会保障卡丢失补办期间,急需使用社会保障卡,可申请办理临时卡。申领时，参保人或代理人需持有效身份证件原件到参保地社会保障卡综合服务窗口办理申领手续，符合办理条件的当场发放临时卡。临时卡具有社保功能,使用期限长不超过3个月,使用期满或领取社会保障卡后,需交回临时卡。

社会保障卡有社保账户密码、金融账户密码和信息查询密码等3个密码。持卡人可以到社会保障卡综合服务窗口或定点医疗机构修改社保账户密码，到联合发卡银行营业网点修改金融账户密码，到社会保障卡综合服务窗口或通过12333电话、网站、社会保障卡自助服务终端等方式修改信息查询密码。省人社厅提醒，参保人领取新卡后，要及时修改密码，以保证账户的安全。

14.参保患者住院患者请销假外出制度

一、对医务人员的要求

(一)严格执行住院病人管理相关规定的请销假制度，保证参保人员住院24小时在院率，住院患者原则上不得同意请假外出。

(二)住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生(工作日白天为主治医师及以上医师;夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师)须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。(三)患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。

(四)患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。

(五)若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。

二、对住院患者的要求

(一)患者住院期间未经医院同意不应随意离院。

(二)住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生(工作日白天为主治医师及以上医师;夜间、双休日与值班医生)请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。

(三)请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。跟值班医生销假回至病房。

(四)患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。

(五)患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。

三、同级医疗机构检查检验结果互认制度

1、对外院检查、检验结果的认可必须以不影响疾病诊疗为前提，确保医疗质量和医疗安全。

2、对认可的外院检查、检验结果应在病例中进行记载，记载内容除检查、检验结果外，还应包括检查机构名称、检查日期、检验报告单号等，对于住院病人，外院的检查、检验资料应该复印病例中暂存。

3同级医院、上级医院在疾病发生发展周期性变化规律时间范围内能提供完整的检查检验报告和相应影像资料的检查、检验项目原则上予以相互认可，不在做重复检查。

4、互认项目.

(1)临床检查：肛功能、肾功能、血常规、尿常规、免疫项目、血脂、血糖、骨髓涂片、细胞学检验(诊断明确临床无异议)、细菌分型。

(2)医学影像：变通放射片、CR、DR检查、CT检查、MRI检查。

5、以下情形不具互认范围(1)因病情变化，检查结果与患者临床表现、临床诊断不符合，难以满足临床诊断治疗要求;(2)检查项目在疾病发展过程中变化较快的;(3)检查项目意义重大(如手术等重大医疗措施前)等原因需重新检查。

上述不具互认范围需重检查的需向病人明确说明，并将复查依据在病例中予以记载。鉯急救的不受上述限制。

6、对患方要求复查的项目，在病例予以记载，特殊检查及费用较高的检查项目应由患者或家属签字认可。

7、临床医师对唯唯诺诺提供的有参考价值的医学影像资料，如需要进一步确认的填写《检查结果确认通知单》嘱患者到本院放射科或功能科办理确认手续，放射科或功能科对唯唯诺诺提供的质量合格的医学影像资料进行确认并出具报告。

8、于故意刁难、推诿、拒绝诊治患者的医生，一经发现按医院相关规定处理。

9、各临床医师加强自身业务学习，不断提高医师基本技能，和鉴别诊断能力，做到合理选择检查项目，避免不必要的重复检查，同时要加强医患沟通，认真发行告知义务，避免医患纠纷的发生。

四、 关于医保病人外配处方制度

一是凡在本院就诊的病人，如提出要到药店外配药物的，接诊医师必须提供处方。

二是接诊医师应认真开具门诊外配处方，书写清楚、准确。开具的外配处方，应严格掌握适应症、配伍禁忌和用量，医保、公费医疗、新农合等病人的药物按相关规定执行。

三是对于要求外配药物的病人，接诊医师必须认真书写门诊病历，详细记录诊治情况、随诊要求、病人要求外配药物和医嘱(包括药品名称、剂量、剂型、规格、用量和用法)。

四是外配处方由门诊药房药师审核并加盖外配处方专用章。

五、医保处方用药管理规定

一、处方用药品种1、每张西药处方限1至5个品种。

2、每张中成药处方限1至3个品种。

3、一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。

二、处方数量在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方;因病情需要联合使用西药、中成药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种以内，其中中成药不得超过3个品种。

三、处方用药量1、急诊处方限1至3天用量(包括西药、中成药、中药汤剂)。

2、门诊西药、中成药的处方量限1至5天用量;中药汤剂处方量限1至7天用量。

3、门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。

4、对于部分慢性病(如高血压、糖尿病、心脏病等)诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。

5、参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。

四、处方有效期急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效

六、医疗保险转诊转院制度

一、基本医疗保险转诊转院规定

1、二、三级医疗保险定点医疗机构，根据病情需要可以办理转诊转院手续。

2、医疗保险参保人员转诊必须转往医疗保险定点医疗机构就诊，不得转往非医保定点医疗机构就诊。

3、医疗保险参保人员可以直接到自已选定的二、三级医院及定点中医及专科医院就诊，不需要办理转诊。参保人员如发生以下情况需办理转诊转院手续：(1) 因病情需要转往参保人员未选定的二、三级定点医疗机构就医;(2) 参保人员在我院住院期间病情需要转往其他定点医疗机构连续住院时(不另收起付线)。

4、转诊时须由科主任或副主任医师以上的医师填写全市统一的《医疗保险转诊单》，医院医疗保险办公室盖章核准后方可办理转诊手续。

5、《医疗保险转诊单》由转诊医生逐项填写齐全，一式两联。

6、公务员医疗补助人员因病情需要转诊转院，除需在转诊医院盖章后，同时应到医疗保险中心盖章核准后方可到接诊医院就诊。

7、对于外地转来的医疗保险参保人员，应认真执行身份核实登记，严格执行医疗保险管理的各项规定，执行日清单制，使用山西省财政厅监制的《山西省医疗单位医院医药费统一收据》，做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”。患者出院后医院提供报销所需资料，在转诊单上加盖我院印章，以便外地参保患者返回参保地可以及时享受参保待遇。

二、公费医疗转诊转院规定

1、享受公费医疗人员，因我院条件限制，需转往上级医院或专科医院就诊时，须由科主任或副主任医师以上人员填写全市统一的《公费医疗转诊单》，医疗保险中心盖章核准后方可就诊。

2、《公费医疗转诊单》一式三联。其中A联、B联由转诊医生逐项填写清楚，C联由接诊医院填写。3、对于外院转来的公费医疗人员严格按照公费医疗管理的有关规定执行，执行日清单制，使用山西省财政厅监制的《山西省医疗单位医院医药费统一收据》，做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”。

4、急诊转诊：对符合急诊范围并有治疗需要的患者，我院给予先行到其他医院住院治疗，然后由家属在我院办理紧急出院手续，3日内到医疗保险中心登记备案。